日下部記念病院

診療情報の提供は、患者様が診療の内容を十分に理解し、医療従事者と相互に信頼関係を保ちながら、共同して病気を克服することを目的としています。この診療情報提供に関しては原則として日本医師会が定めた「診療情報の提供に関する指針」に則っております。しかし、精神科ではとくに個人のプライバシーに関する情報や第三者からの情報も多く、その運用において厳しい配慮が要求されますので、以下のような条件のもとで診療情報の提供をさせていただくことになります。どうぞ、ご理解下さい。

記

１．診療情報の提供を申し出ることのできる方（以下「申し出者」）は以下の方です。

• 患者様本人
• 患者様の判断能力に疑義がある場合は精神保健福祉法上の保護者
• 患者様本人から代理権を与えられた親族
• 法定相続人、任意後見人

なお、患者様が転医するときや、後日において転医先の医師から提供の要請があった場合には、患者様に同意を得た上で診療情報を提供します

２．診療情報提供の方法

口頭による説明、説明文書や要約書の公布、診療記録等の開示（閲覧、謄写）等、具体的状況に即した適切な方法で行います。

３．次のような場合には、診療情報の提供、診療記録等の開示の全部または一部をお断りさせていただきます。

• 診療情報の提供が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
• 対象となる診療情報が、第三者の利益を害する恐れがあるとき
• 医療従事者の主観的評価・感想・思考過程などの評価観察情報が、患者様と信頼関係を著しく損なう恐れがあるとき
• 上記（１）（２）（３）のほか、診療情報の提供が不適当とするに相当な事由があるとき

４．遺族に対する診療情報の提供

ご遺族の申し出に対して死亡に至るまでの診療経過、死亡原因などについての診療情報を提供いたします。また、診療記録等の開示を求めることができるのは法定相続人に限定します。何れの場合にも、上記３および死者の尊厳に十分配慮した提供をいたします。

５．診療情報提供の請求手続きは必ず書面で行ってください

各医療機関が定めた書式に従って、その機関の管理者に申し立て下さい。診療情報提供のために要する費用はすべて請求者の負担となります。提供の可否はできるだけ速やかに決定し、日時、場所、方法などは追ってお知らせいたします。

６．当院はできる限りの診療情報提供に努めています。ご不明の点は何でも医師、その他の職員にお尋ね下さい。

 お互いに情報を共有し、より良い信頼関係のもとで治療を進めて行きたいと願っています。なお、診療情報の提供についてご不満のある場合には、山梨県福祉保健部医務課内に苦情受付窓口が設置されておりますので、お申し出下さい。

診療情報提供請求にかかる費用一覧

内容	金額（税込）
①診療記録等の説明（医師による）	5,500円
②検査結果の説明（医師による）	5,500円
③診療経過の要約書（1枚）	5,500円
④診療経過の要約書（2枚以上）	11,000円
⑤診療記録等の閲覧	3,300円
⑥診療記録等の謄写	3,300円＋コピー代10円/枚
※上記内容を複数の場合は、11,000円
※上記以外のその他のものについては、内容に応じて金額を決定します。